Informace pro lékaře
Děložní myomy jsou nejčastějším nádorovým onemocněním u žen v produktivním věku. Především díky společenským vlivům se věková hranice žen, které plánují graviditu, posouvá až do 4. a 5. decennia. Stále častěji se proto setkáváme s požadavkem na řešení myomatózního onemocnění s ohledem na možnost další gravidity. Jednou z možných neinvazivních alternativ je fokusovaný ultrazvuk naváděný magnetickou rezonancí.
Princip MRg FUS
Zařízení sestává z magnetické rezonance a vysokoenergetického fokusovaného ultrazvuku, který je umístěný v pacientském stole. Základním principem je využití přeměny ultrazvukového vlnění ve tkáni na tepelnou energii, která má destruktivní účinek na danou tkáň.
Princip MRg FUS
Při použití vysokoenergetického ultrazvuku a při fokusaci svazku ultrazvukového vlnění do jednoho bodu dojde v tomto bodě ke zvýšení teploty nad 570C, na teplotu, kdy dochází k denaturaci bílkovin.
Magnetická rezonance je využívána především pro správné zacílení ultrazvukového vlnění, ale i ke sledování aktuální teploty v ložisku a v okolní tkáni. V průběhu každé sonikace jsou prostřednictvím magnetické rezonance pořizovány tzv. termální mapy zobrazující skutečný průběh teplotní křivky ve tkáni během zákroku. Zároveň jsou každé tři sekundy pořizovány morfologické obrazy, aby byla zajištěna neustálá kontrola polohy myomu a okolních orgánů.
Pacientka je po celou dobu výkonu při vědomí, jen v mírné analgosedaci. Vlastní zákrok je nebolestivý a na rozdíl od intraarteriální embolizace děložních tepen se bolest nedostavuje ani po zákroku. Celý výkon trvá 2-4 hodiny v závislosti na velikosti a lokalizaci myomu. Pacientka profituje především ze zachování plodnosti, neinvazivnosti, nebolestivosti a vysoké bezpečnosti této metody. Velkou výhodou je, že se jedná o ambulantní zákrok s krátkou dobou rekonvalescence – možnost rychlého návratu do běžného života. Samotný výkon provádí specialista – radiolog MRg FUS centra.
Správná indikace – lokalizace a velikost myomu
Pro plánování výkonu je zásadní především poloha myomu a jeho vzdálenost od povrchu kůže. Efektivně lze ablovat myomy do hloubky 12 cm a do velikosti 900 cc.
Obr.: Značná část myomu hlouběji než 12 cm
Obtíže působí interpozice střeva mezi dělohu a přední stěnu břišní. Střeva mohou obsahovat vzduchové bubliny či částice absorbující ultrazvukové vlnění. Interponované střevní kličky se však zpravidla dají dislokovat manipulací bezprostředně před výkonem.
Obr.: a) bez přístupu, b)přímý přístup, c) limitovaný přístup
Prostřednictvím MRg FUS nelze ablovat kalcifikované myomy, protože v místě kalcifikací dochází k odrazu a rozptylu ultrazvukového vlnění.
Obr.: Kalcifikovaný myom a) MR, b) RTG
U pendulujících subserózně nebo submukózně uložených myomů hrozí po relojes imitacion zákroku oddělení nekrotického myomu do dutiny břišní nebo do dutiny děložní.
Obr.: Pendulující myom
Z těchto důvodů je před každým zákrokem potřeba provést MR vyšetření v poloze na břiše, aby bylo dosaženo stejné polohy myomu, jaká je později při zákroku. MR vyšetření provádí lékař Centra MRg FUS. V případě, že je pacientka ze vzdáleného místa, lze akceptovat i MR vyšetření pánve z jiného pracoviště, které však musí být provedeno přesně dle závazného protokolu:
Protokol MR skríningového vyšetření pro MRg FUS:
Poloha na břiše (prone, feet first), prázdný močový měchýř
Doporučené sekvence:
- T2 TSE sag
- T2 TSE cor
- T2 TSE ax
- T1 TSE sag FS
- T1 TSE ax FS
Po iv. aplikaci kontrastní látky:
- T1 TSE ax FS KL
- T1 TSE sag FS KL
Obrazovou dokumentaci je nutné zaslat do FUS centra elektronicky ePACSem nebo na CD v DICOM formátu.
Absolutní kontraindikace k léčbě
- Kardiostimulátor
- Kochleární implantát
- Alergie na kontrastní látku
- Hemoragická diatéza vyžadující medikaci
- Podezření na zhoubné onemocnění dělohy
- Těhotenství
- Gynekologický zánět
- Klaustrofobie
- Tělesná hmotnost >115 kg (limitováno nosností stolu)
- Velikost dělohy více než 24 cm (bez cervixu)
- Masivní jizvy v oblasti břicha
Výsledný efekt
Myom po termoablaci zůstává v děloze, ale podléhá koagulační nekróze, stává se avaskulárním a v důsledku následné fibrotické přestavby dochází k zastavení jeho růstové aktivity a zmenšení o 30 – 50% během půl roku.
Komplikace
Komplikace jsou velmi vzácné, mezi možná rizika výkonu patří: alergie na kontrastní látky nebo uklidňující léky, popálení kůže, zánět dělohy, tepelné poškození okolních orgánů.
Certifikace
Přes to, že je metoda relativně nová – CE certifikace: 2002, FDA pro léčbu děložních myomů: 2004, ECR certifikát: 2010, dosud bylo léčeno prostřednictvím MRg FUS přes 8 000 žen s děložním myomem. Celosvětově je v současné době instalováno kolem stovky těchto systémů. V listopadu loňského roku byla metoda pro svou efektivitu a bezpečnost zařazena mezi guidelines britského NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence of the NHS in the UK).
